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申請人簽名或蓋章

申請時間

所需信息情況

所需信息的內容描述

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所需信息的信息索引號

所需信息的用途

是否申請減免費用

□申請

請提供相關證明

（僅限公民申請）

信息的指定提供方式

□紙質

□電子郵件

□光盤

（可多選）

獲取信息的方式

□郵寄

□快遞

□電子郵件

□傳真

□自行領取/當場閱讀、抄錄

（可多選）

□若本機關無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式